指定取消相当の経緯(大阪府の事例)

指定取消相当の経緯(大阪府の事例)

近畿厚生局指導監査課に対し、本件病院の入院料の施設基準の届出に関して、実際には要件を満たしていない等の情報提供があった。適時調査において関係書類を確認したところ、看護配置数の施設基準を満たしていない月が多数認められた。

さらに個別指導を実施したところ、入院料の施設基準を満たしていなかった事実を認め、虚偽の施設基準の届出を行って、診療報酬を不正に請求していた疑いが濃厚となった。そのため、個別指導を中止し、平成29年６月から平成31年２月までの計23回の監査を実施した。

https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kinki/gyomu/gyomu/hoken_kikan/fusei_seikyu/000239383.pdf

指定取消相当の主な理由

監査において判明した取消相当の理由となる主な事実は、以下のとおり。
（１）一般病棟入院基本料に係る施設基準の要件を満たしていないにもかかわらず虚偽の届出を行い、診療報酬を不正に請求していた。（その他請求）
（２）回復期リハビリテーション病棟入院料に係る施設基準の要件を満たしていないにもかかわらず虚偽の届出を行い、診療報酬を不正に請求していた。（その他請求）

診療報酬の不正・不当請求額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成26年２月分から平成29年４月分までのレセプトのうち以下のとおり。
・ 不正請求金額 233名分 400件 80,613,812円
・ 不当請求金額 ８名分 11件 107,330円