指定取消の経緯(神奈川県の事例)

指定取消の経緯(神奈川県の事例)

情報提供により個別指導及び適時調査を実施したところ、これまで当該病院が行った一般病棟入院基本料１０対１の施設基準の届出について、実際には施設基準の要件を満たしていないにもかかわらず虚偽の内容を記載して届出していた疑義が生じ、個別指導及び適時調査を中断した。

当該病院に対して、保存している看護職員の勤務表の提出を指示し、その内容を精査したところ、病棟では勤務していない看護職員が病棟に勤務したとして記載されている月があることが確認された。

以上のことから、一般病棟入院基本料１０対１の施設基準の虚偽の届出とそれに伴う不正請求を行っていた疑義が濃厚となったため個別指導を中止し、監査要綱の第３の２に該当するものとして平成３０年６月１３日から令和３年１２月１０日まで計１１日間の監査を実施した。

https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kantoshinetsu/gyomu/gyomu/hoken_kikan/051221_001.pdf

指定取消の主な理由

当該保険医療機関の監査を実施した結果、以下の事実を確認した。
請求できない一般病棟入院基本料１０対１の診療報酬を不正に請求していた。

診療報酬の不正請求額

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。
件 数 ６，６０５件
不正請求額 １８１，５１６，９９０円