指定取消の経緯(千葉県の事例)

指定取消の経緯(千葉県の事例)

当該保険医療機関が行った一般病棟入院基本料７対１の施設基準の届出について、病棟に勤務していない看護職員が病棟に勤務しているとの情報提供があった。

当該保険医療機関に対して、当該届出の施設基準の適合状況について、事実確認を行ったうえで報告するよう指示し、実際の看護職員の勤務実績がわかる資料の提出があった。

提出された資料について、個別指導及び適時調査を実施して確認したところ、当該届出に添付されている看護職員の勤務実績に、病棟に勤務していない看護職員が病棟に勤務したとして記載されていることが確認された。

以上のことから、一般病棟入院基本料７対１の施設基準の届出について、事実と異なる届出を行って不正に診療報酬を請求していた疑義が濃厚となったことから個別指導を中止し、監査要綱の第３の２に該当するものとして令和元年６月１２日から令和５年７月１９日まで計２１日間の監査を実施した。

https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kantoshinetsu/gyomu/gyomu/hoken_kikan/060930_008.pdf

指定取消の主な理由

当該保険医療機関の監査を実施した結果、以下の事実を確認した。
請求できない一般病棟入院基本料７対１の診療報酬を不正に請求していた。

診療報酬の不正請求額

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。
件 数 ２７，０４６件
不正請求額 ５７０，０９９，４５０円