指定取消相当の経緯(石川県の事例)

指定取消相当の経緯(石川県の事例)

平成 28 年８月 31 日に東海北陸厚生局石川事務所に対し、同月 30 日に適時調 査を受けた藤井病院について、病棟の看護師が不足しており、勤務表、タイム カード、病棟管理日誌等を作り替えていた旨の情報提供があった。

平成 29 年９月５日、適時調査を実施し、平成 28 年８月 30 日に実施した適時 調査の事前提出資料として提出された平成 28 年７月分の勤務表及び様式９（病 棟の看護要員の勤務時間等を計上した届出書類）と、看護記録等を突合したとこ ろ、複数の看護要員の氏名が相違していることや検査部等に所属している職員が、 勤務表及び様式９では病棟勤務として記載されていることが判明した。

このことについて、当時の事務長に確認したところ、勤務表及び様式９の改ざ んを認め、改ざん前の勤務表の提出があったことから、平成 28 年６月 17 日に届 出された療養病棟入院料１及び回復期リハビリテーション病棟入院料２の届出 が虚偽である疑いが生じたため適時調査を中断した。

平成 30 年２月 22 日、個別指導の実施及び適時調査の再開を行い、先に提出さ れた様式９の確認をしたが、多数の計算誤りがあったことから、再提出を指示し、 個別指導及び適時調査を中断した。 適時調査の中断後に提出された様式９等に基づき確認したところ、平成 27 年 １月 14 日、平成 28 年８月 30 日及び平成 29 年９月５日の適時調査について、病 棟に勤務していない職員を病棟に勤務している看護要員として様式９等を作成 し、適時調査を受けていたことが確認された。

また、平成 26 年度から平成 29 年度の定例報告について、事実と異なる内容で 報告されていることが確認された。 さらに、平成 28 年６月 17 日に届出された療養病棟入院基本料１及び回復期リ ハビリテーション病棟入院料２の平成 28 年７月の様式９について、改ざんした 勤務表の勤務計画から様式９を作成して届け出ていることが確認された。 以上のことから、施設基準の虚偽の届出による不正請求の疑義が濃厚となった ので、個別指導及び適時調査を中止し、監査を実施した。

https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/tokaihokuriku/gyomu/gyomu/hoken_kikan/fusei_seikyu/000197848.pdf

指定取消相当の主な理由

監査において判明した取消相当の理由となる主な事実は以下のとおり。
（１）夜勤の看護要員の配置が施設基準の要件を満たしていないにもかかわらず、実際の勤務実態とは異なる勤務時間等を記載した届出を行い、診療報酬を不正に請求していた。
（２）不正請求分に係る一部負担金を受領していた。
（３）月平均 1 日看護職員配置数、月平均 1 日看護補助者配置数及び１日平均入院患者数について事実と異なる報告を行っていた。

診療報酬の不正請求額

監査において判明した不正請求金額は、監査で使用した平成 25 年９月から平成30 年８月分までのレセプトのうち以下のとおり。
不正請求 261 名　 950 件　 159,072,267 円